وضعیت زرد برای طرح تحول سلامت

یکی از برنامه‌های اجتماعی دولت تدبیر و امید در آغاز بکار خود طرح تحول سلامت بود. این طرح با هدف ترمیم و بهبود نظام سلامت در ایران از اردیبهشت ۱۳۹۳ در دولت یازدهم کلید خورد و در بیمارستان‌های وزارت بهداشت آغاز به کار کرد. این طرح رویکرد سه گانه‌ای به حوزه سلامت و بهداشت در جامعه داشت؛ حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات از مهم‌ترین راهبرد‌های کلان این طرح به شمار می‌رفت. طرح مزبور به رغم نواقصی که در بدنه خود داشت، توانسته بود به انتظارات از این طرح را تا حد قابل قبولی بر آورده سازد و رضایت مردم در این حوزه را جلب کند. اما در حال حاضر اعتبارات مالی و بسیاری از مشکلات دیگر پایه‌های این طرح را لرزانده است.
طرح سلامت و شروع تحول
اگر بخواهیم به صورت نظام مند، طرح تحول نظام سلامت را تحلیل کنیم در بحث اثربخشی باید گفت: این طرح توانسته است به بخشی از اهدافی که مدنظرش بود برسد. محافظت مالی از مردم در برابر خدمات درمانی و همچنین دسترسی اکثر مردم به خدمات درمانی یا همان عدالت درمانی جز اهداف سه‏گانه اصلی این طرح بود که توانسته است محقق شود.
قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت، به علت تحریم‌ها و عدم وجود نظم و نظام و هرج و مرج محض، بیماران به شدت در تنگنا بودند به طوری که بیش از ۶۰ درصد از هزینه‌های درمان توسط بیماران پرداخت می‌شد. حتی در مورد بعضی از دارو ها، بیمار حاضر بود کل ۱۰۰ درصد هزینه را بپردازد، ولی به علت نبود دارو در کشور، هیچ قلم دارویی یافت نمی‌شد. با شروع طرح تحول، یکی از اهداف اصلی این طرح کاهش پرداختی بیماران در مناطق شهری به زیر ۱۰ درصد مقرر شد. این رقم برای مناطق روستایی حدود ۵ درصد تبیین شده بود. اختلاف این هزینه را دولت از محل درآمد‌های حاصل از هدفمندسازی یارانه‌ها و مالیات‌ها به بیمه‌ها پرداخت می‌کرد تا از طریق جمع شدن درامد‌های حدود ۱۰ میلیون بیمه شده جدید، بیمه‌ها این اختلاف هزینه را جبران کنند.
اما به دلیل اینکه در مسیر اجرای این طرح پایش هوشمند و مستمری وجود نداشت، مشکلاتی به وجود آمد که تداوم حیات این طرح را مبهم ساخته است.
اما وجود چند مشکل باعث شد که این طرح به شکست نزدیک شده و اکنون اصلی‌ترین مشکل نظام سلامت شود: درآمد حاصل از هدفمندسازی یارانه‌ها بیش از حد آرمانی و هیچ وقت تحقق نیافت.
*کاهش شدید درآمد‌های نفتی دولتی به علت کاهش قیمت نفت، دولت را در تنگنای جدی قرار داد.
* بیمه شدن به یکباره حدود ۱۰ میلیون بیمه شده که عمدتا از افراد متوسط رو به پایین جامعه بودند، به یکباره هجوم گسترده این افراد برای دریافت خدمات سلامت را منجر شد و این کار به تعبیر خود بیمه گذار‌ها کمر آن‌ها را شکست.
*عدم وجود ساختار همکاری بین بیمه گذار‌ها و وزارت بهداشت و در دیدگاه کلی تر، عدم وجود تولیت واحد نظام سلامت، عامل اصلی به بن بست رسیدن این طرح در مرحله کنونی است که ناشی از کمبود گفتگو و تضاد منافع است.
به تعبیر وزیر بهداشت، بیمه‌ها اگر اعتبارات بیمه‌ها را در منابع دیگر از جمله مستمری بازنشستگاه (تامین اجتماعی) صرف نمی‌کردند، اکنون تعویق پرداخت‌ها تا این حد نبود. تلاش یکباره و ناکافی وزارت بهداشت برای جبران کسری به وجود آمده از محل افزایش مالیات‌های سیگار، وزارت پر قدرت صنعت معدن را وارد این بازی کرد و شکست این طرح نیز قابل تصور بود.
سید حسام‌الدین شریف‌نیا عضو هیات‌مدیره انجمن داروسازان تهران درباره بدهکاری بیمه‌ها به داروخانه و اخلال در بازار دارویی می‌گوید:
«با شروع طرح تحول سلامت میزان بار مالی بیمه‌ها بیشتر شده و طبیعتا بدهی آن‌ها هم افزایش یافته است. علت چنین افزایشی را هم می‌توان در افزایش تعداد بیمه‌شده‌ها پس از شروع طرح و بیمه شدن حدود ۱۰ میلیون نفر (نکته تاسف‌بار وجود برخی افراد با چند بیمه درمانی است)، افزایش درصد تعهدات بیمه‌ها در بخش دارو و تجهیزات پزشکی، تقاضای القایی تمام خدمات تشخیصی و درمانی و افزایش میزان ارزش نسبی خدمات پزشکان در حدود ۱۲۰ تا ۱۸۰ درصددانست. بدهی داروخانه‌ها در بخش خصوصی نیز بیش از هفت، هشت ماه است که پرداخت نشده و این مشکل در شرایطی است که مطابق قانون بیمه‌ها باید ۶۰ درصد مطالبات خود را پس از ۴۵ روز و مابقی را نهایتا در ۹۰ روز پرداخت کنند. طبیعتا این عدم وجود نقدینگی به مرحله بالاتر زنجیره تامین دارو یعنی شرکت‌های پخش دارو و تولید‌کننده و واردکننده تسری پیدا کرده، اوضاع تا جایی به وخامت گراییده که دوره بازگشت سرمایه در صنعت دارو کشور به بیش از ۴۰۰ روز رسیده و تامین دارو در کشور با چالش مواجه شده است.»
یکی از گام‌های طرح تحول سلام اصلاح کیفیت ویزیت پزشکان که قرار بود هر ۸ دقیقه یک بیمار معاینه شود که اجرا نشد. گام دیگر این طرح مربوط به تعرفه‌های پزشکی بود که به یکباره شاهد افزایش ۳۰۰ و ۴۰۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی بودیم. البته در بعضی موارد این افزایش ۱۰۰ تا ۱۲۰ درصد و در برخی موارد تا ۷۰۰ درصد رشد داشته است. تا جایی که به گفته مسعود پزشکیان، نماینده مردم تبریز در مجلس پزشکان دولتی، ۱۵۰ تا ۱۹۰ میلیون تومان درآمد دارند. همین افزایش ناگهانی تعرفه‌ها باعث شده که شکاف طبقاتی بین جامعه پزشکی و عامه مردم ایجاد شود؛ بنابراین برای خروج این طرح مهم اجتماعی از بن بست وزارت بهداشت نباید با عجله سعی در پوشش همه این اهداف در طی یک مدت بسیار کوتاه داشته باشد، بلکه باید بعد از رفع مشکلات اساسی اولیه از جمله صنعت دارو، این اهداف به مرور و به تدریج در دستور کار قرار گیرد. از طرفی آن وزارت بهداشت باید با همه توان خود مسئله تولیت واحد و در کوتاه مدت تکلیف بیمه‌ها را معین کند. به هر صورت راه حل کوتاه مدت برای خروج این طرح از بحران هماهنگ شدن با بیمه‌ها است که بار مالی زیادی را به دوش می‌کشند و همچنین ارتقاء کیفیت و عدالت در ارائه ی خدمات است که با مدیریت و اجرای قوانین مصوب امکانپذیراست.